LIFE+HEART契約フォーム

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LIFE+HEART契約フォーム

こちらのフォームはGWパートナー取次でのLIFE+HEART契約フォームです。

こちらの契約フォームから福利厚生サービスLIFE+HEARTのお申込みをして頂くと、申込者のメールアドレス宛に申込確認内容のメールが自動返信で送られます。申込み後、実営業日3日以内でクレジットカード決済の登録フォームをメールでお送り致します。登録が完了後、正式にご契約となります。

ご対応メールが迷惑メールの中に紛れてしまう可能性もありますのでご注意ください。
また実営業日3日たってもメールがない場合、正常にお申込みがおこなえてない可能性もありますのでお手数ですがご連絡いただけますようお願い致します。

パートナー代理店情報

パートナーID必須
メールアドレス必須
パートナー名
担当者名

LIFE+HEART 申込者(項目はすべて必須です)

氏名必須
氏名(フリガナ)必須
性別必須  男性 女性
生年月日必須
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LIFE+HEART 加入者(申込者と別の方が利用される場合ご記入ください)

申込内容

申込プラン
料金支払いに関する同意必須

・支払いはクレジットカード決済のみとなります。
・初回の支払時に初期費用¥2,160(税込)を合わせてご請求させて頂きます。
・LIFE+HEART申込者のメールアドレス宛に、クレジットカード決済支払いの専用フォームをお送り致します。
・クレジットカード決済の支払いが確認でき次第、正式なお申込みとなります。
・毎月10日が契約締め日となり、福利厚生サービスの利用は翌月1日からとなります。
・サービス開始月は、福利厚生サービス利用開始月からとなります。
・サービス利用は自動更新となります。

・契約最終月の5日にサービス利用料のお支払いとなります。

上記内容を確認し、同意しましたか?
 はい

備考欄

サービスの利用規約

利用規約 ※クリックしてご確認ください。
プライバシーポリシー(個人情報保護方針) ※クリックしてご確認ください。

▼ 利用規約とプライバシーポリシーを確認し、内容に同意しますか?

 はい