GWパートナー登録申込フォーム

GWパートナー登録申込フォーム

こちらのフォームはGWパートナーへの登録申込みフォームです。

こちらのフォームをご利用いただくことで、紙面の「ジィーウェイパートナー代理店登録申請書」の変わりとしてWeb上からGWパートナーの新規登録をおこなうことができます。

「パートナー代理店情報」には本代理店制度を紹介されたパートナー様の情報をご入力ください。

メールの送信が完了いたしますと、自動返信メールがご記入いただいたメールアドレスに届きますので正常に届いているか一度ご確認ください。場合によっては迷惑メールの中に紛れてしまう可能性もありますのでご注意ください。

パートナー代理店情報

パートナーID必須
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パートナー名
担当者名

ご登録申請者情報

法人名必須
代表者氏名必須
代表者氏名(フリガナ)必須
担当者名
担当者所属部署
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収益振込先 銀行情報必須
登録条件  まもーる 新電力 決済関連サービス その他(備考欄にご記載ください)
まもーるの公式ライセンスは取得されますか?
※登録条件でまもーるを選択の方
登録される場合、研修費として¥54,000(税込)が必要
上記で「はい」をの方は講習費を振込ましたか?
※登録条件でまもーるを選択の方

【振込先】みずほ銀行 小舟町支店 普通 1374440 プリベントメディカルパートナーズ(カ

備考欄
GWパートナー新規申込に関する補足内容
※ 確認後チェックをお願いします
・本申込後、ID・パスワードを「ご登録申請者情報」に記載頂いたメールアドレス宛てに実営業日3日以内にお送りさせて頂きます。メールが来ない場合は一度お問い合わせください。
・Gmailなどの場合、迷惑メールに分類されている場合があります。ご確認ください。
・ID、パスワード発行後、1ヶ月以内にご希望の登録条件サービスのお申込みください。

 補足内容に関して承認いたしました。